Denegación de cobertura

Tras la reclamación de FACUA, la aseguradora sanitaria Néctar indemniza a un socio con 2.000 euros

Para autorizar una intervención quirúrgica, la compañía de Seguros exigía al usuario que presentara documentos que no eran razonablemente necesarios.

Tras la reclamación de FACUA, la aseguradora sanitaria Néctar indemniza a un socio con 2.000 euros

La compañía de seguros Néctar ha indemnizado a un socio de FACUA-Consumidores en Acción con 2.077 euros al que negó la cobertura sanitaria que tenía contratada.

La aseguradora eludió asumir los costes de una intervención quirúrgica a la que tuvo que someterse el usuario, Cristóbal B.M., de Sevilla, al que le exigía el envío de documentación que no era razonablemente necesaria.

Cuando acudió a la clínica por unos fuertes dolores en la rodilla, le diagnosticaron un quiste pilonidal y tuvo que ser intervenido de urgencia. El seguro de asistencia sanitaria que tenía contratado el socio de FACUA con la compañía Néctar cubría todos los gastos de hospitalización e intervención quirúrgica.

Sin embargo, cuando Cristóbal envió toda la documentación, Néctar eludío cubrir los costes de la intervención. Al no poder posponer la operación, el socio de FACUA tuvo que asumir los gastos de la misma por un importe total de 2.077 euros.

La compañía argumentaba que para autorizar la intervención quirúrgica era necesario también el envío de un informe "de antecedentes personales y tratamientos previos".

Ante esta situación, FACUA reclamó en nombre de su asociado el reintegro de las facturas de la intervención quirúrgica. Asimismo, interpuso una queja ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, que estimó la reclamación y calificó la actuación de infracción grave.

Tras las actuaciones de FACUA, finalmente Néctar abonó a Cristóbal los 2.077 euros correspondientes a la cobertura contratada.

Normativa aplicable

El equipo jurídico de FACUA advirtió en la reclamación que la ley 3/1991, de 10 de enero, de Competencia Desleal en su artículo 31 señala que "se considera desleal por agresivo, exigir al consumidor o usuario, ya sea tomador, beneficiario o tercero perjudicado, que desee reclamar una indemnización al amparo de un contrato de seguro, la presentación de documentos que no sean razonablemente necesarios para determinar la existencia del siniestro y, en su caso, el importe de los daños que resulten del mismo".

Asimismo, la asociación indicó que Néctar estaba incumpliendo el artículo 105 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro que regula los Seguros de enfermedad y asistencia sanitaria, donde establece la obligación del asegurador al pago de los gastos de asistencia médica y farmacéutica en caso de siniestro cubierto en la póliza.

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