FACUA logra que la aseguradora Groupama cumpla con una socia a la que le negó una operación de cervicales

La empresa, que pertenece a Plus Ultra, intentó evadir su responsabilidad alegando que la afectada ocultó su dolencia al contratar el seguro de salud.

FACUA logra que la aseguradora Groupama cumpla con una socia a la que le negó una operación de cervicales
La ley de Contrato de Seguro especifica que para que el asegurador pueda liberarse del pago debe existir una conducta dolosa por parte del tomador del seguro. | Imagen: [xinita] (CC BY-NC-SA 2.0)

FACUA Sevilla ha conseguido que la empresa Groupama cubra los gastos de la operación de cervicales de la socia de FACUA Sevilla María del Carmen M., tal y como estaba estipulado en la póliza del seguro de asistencia sanitaria que tenía contratado. La empresa, que pertenece a la aseguradora Plus Ultra, Seguros Generales S. A., pretendía eludir su responsabilidad alegando que la afectada ya estaba enferma antes de contratar el seguro de salud en cuestión.

Tras diferentes pruebas médicas, un neurocirujano autorizado por la empresa diagnosticó con total claridad en noviembre de 2013 que María del Carmen sufría desde dos o tres meses atrás cervicobraquialgia izquierda, esto es, una doble hernia discal que debía ser tratada quirúrgicamente. La afectada remitió la información a Groupama, siguiendo el protocolo de la propia compañía, para que le diesen fecha para la intervención. Sin embargo, la aseguradora resolvió no autorizarla y se lo comunicó a su asegurada por teléfono. En la llamada, la afectada fue informada de que la empresa consideraba que se trataba de una dolencia anterior a la contratación de la póliza (casi un año antes) conocida por la paciente y ocultada a la empresa.

La afectada temía que la compañía estuviese intentando dilatar los plazos, dado que su póliza estaba próxima a finalizar, y que así pretendiese eludir su responsabilidad. Por esto, y ante la negativa de la empresa a comunicar por escrito la resolución explicada por teléfono, y por no querer argumentar su decisión tampoco, la socia decidió acudir a FACUA para reclamar a la empresa que cumpliese con lo estipulado en la póliza.

La primera reclamación fue presentada ante el Servicio de Atención al Cliente de Plus Ultra. Después de que pasasen los dos meses de plazo legal sin obtener respuesta, se interpuso una reclamación similar ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, autoridad competente en la materia.

En ambas se explicaba que, según la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, para que el asegurador pueda liberarse del pago debe existir una conducta dolosa por parte del tomador del seguro (artículo 10 de la citada ley), esto es, la voluntad intencional e inequívoca de proceder con engaño. Además, según la misma ley, es responsabilidad de la compañía de seguros la prueba, en forma de cuestionario previo, para determinar la situación previa de la persona que quiere contratar la póliza.

En el caso de la socia de FACUA, dicho cuestionario previo se presentó como prueba, dado que en él  no se podía establecer la intención de engañar a la empresa. Esta falta de culpa quedó reforzada además con el diagnóstico del neurocirujano, que había establecido el origen de la dolencia en los tres meses previos al diagnóstico y no con anterioridad a la firma de la póliza.

Ambas reclamaciones han sido resueltas a favor de la afectada, quien ha logrado, con el apoyo de FACUA, que Groupama se haga cargo con lo estipulado en la póliza de seguros contratada y autorice la operación que María del Carmen necesita, que ha sido llevada a cabo con éxito el pasado mes de junio, además de responsabilizarse, como corresponde, de la rehabilitación adecuada a su dolencia.

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